单纯中暑意外险不赔


夏季高温酷热,入伏以来,每天的最高气温都达到35℃以上。闷热的天气会增加中暑的风险,那么高温中暑有相关的保险可以理赔吗?据了解,目前市场上并无专门“高温中暑”的保险产品,但综合性的健康险、医疗险等产品可以起到“高温保险”的替代作用。

单纯中暑意外险不赔

“很多人以为,中暑属于意外,因此意外险就可赔付。但实际上,单纯的中暑并不能得到意外险的赔偿。”在寿险公司客服理赔部工作的徐小姐表示,因为意外险的 “意外伤害”与日常所指的“意外伤害 ”是不相同的。通常在保险合同条款里,意外伤害是指“外来的、突发的、非疾病的”使身体受到伤害的客观事实。

“虽然单纯的中暑,意外险不负责理赔;但是对于中暑导致的意外事故,是可以获得相应的意外险赔付的。”徐小姐进一步介绍说,一般来说,医学上认定“中暑”是一种疾病,主要是因身体长时间处在较高温度中,导致机能发生了变化,主要由自身身体素质引起的,并非外来突发的事故。同时中暑并没有超出一般人的预料,所以不满足“意外”定义中“非疾病的、外来的、突然的”三个条件,所以中暑不属意外保险责任,而属于健康险的理赔范畴;不过,如果被保险人是因为中暑而导致摔伤、残疾甚至是身故,这一类事件就属于意外事故,可以获得意外险的理赔。

“市民在投保和理赔时一定要看清楚条款,尤其是除外责任一项,不明白的地方及时向保险代理人咨询。”业内人士提醒,投保人在投保或者理赔时,需注意中暑也分很多种。如果单纯的中暑后住院,可以根据保险公司的相关险种的保险内容进行理赔。

导致伤害医疗险可赔

“如果中暑导致其他疾病发病,那就不属于意外险的理赔范围,而属于医疗保险的理赔范围。”徐小姐表示,虽然被保险人因中暑不能得到保险公司的直接理赔,但是如果客户购买了门诊或者住院保险,就可以报销属于保险责任的费用。她说,对于已经投保了意外伤害险的投保人而言,如果因中暑而导致了其他意外伤害并产生相关的医疗费用,一般可纳入意外伤害附加医疗保险的责任范围;如果达到一定的伤残标准,则可以进一步纳入意外伤害保险的相关责任范围。

业内人士提醒,一旦市民发生中暑,导致了意外伤害或者因此产生了医疗费用,首先应了解自己所保险种的保险责任,然后根据相关的规定进行索赔,如果所在的单位已经为你投保了门(急)诊医疗保险,或者自己个人投了“住院医疗”、“住院补贴”等保险,那么就有可能获得相关的赔付。

据介绍,目前医疗险主要包括报销型和津贴型两种。报销型医疗险是按照住院费用的一定比例报销,且仅报销医保赔偿后的剩余部分,对于进口药、特效药、特护病房等社保无法报销的费用,报销型医疗险也不能报销。由此来看,报销型医疗险在高温引起的医疗费用赔付可分为三种情况:中暑患者被送到医院门(急)诊部进行治疗,由于个人投保的报销型医疗险并不包括门急诊产生的医疗费用,所以,一般个人投保的报销型医疗险不能解决夏季中暑问题;但如果因中暑发生意外伤害并产生相关的医疗费用,则可纳入意外伤害附加医疗保险的责任范围;如果所在单位已经为中暑者投保了相应的门(急)诊报销型医疗团体保险,则可以直接获得医疗赔付。在职员工若对自己所在单位提供的福利待遇不甚了解,可以向人事部门咨询。万一出险,就能及时申请理赔了,否则很可能错失理赔机会。

相较而言,津贴型医疗险在应对高温风险时理赔更容易界定。津贴型医疗险不同于报销型医疗险,其是按天数给付的,可在住院期间每天获得补贴。通常医疗津贴保险包含意外及疾病引起的保险责任,同时也并不区分医疗费用是否在社保范围之内,如住院津贴、重症监护津贴、重大疾病津贴等等,只要满足津贴的支付标准,保险公司即会向被保险人支付相应津贴。例如,因高温天气引发的心脑血管等疾病需要住院治疗,医疗津贴保险即可提供相应费用补贴。

工作中暑可申请工伤

炎炎夏日,一些从事户外工作的人更容易发生中暑事件,而在这些岗位上工作的人,如果发生中暑,可能属于工伤保险的理赔范围。根据《防暑降温措施管理办法》中对中暑是否是工伤的界定为,劳动者因高温作业引起中暑的,经诊断为职业病、认定为工伤的,享受工伤保险待遇。劳动者因高温天气作业引起中暑的,可以申请工伤认定,符合规定的享受工伤保险待遇。因此,高温中暑而导致伤害,应当算工伤事故,并按照劳动部门有关工伤事故的规定予以赔付。按照规定,发生中暑后在送诊的同时须经各级职业病防治诊断机构确认后才能算职业病。

业内人士建议,对于在高温天气下工作的专业人士,如建筑工人等,在夏天发生中暑的风险比较高,会产生医疗费用,也可以通过健康险的形式来补偿。健康险中的住院医疗、住院津贴保险是可以为类似情况进行赔付的。有些保险责任还覆盖住院前、后15日内的医疗费用。(胡四荣)

编辑:吴悠


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