今日镇江讯 虚开项目、贩卖药品、虚假住院……一些人将医保基金当成了谋利的“唐僧肉”,造成百姓“救命钱”的大量流失。针对形形色色的医保卡使用乱象,从去年8月起,我市开展了以“整顿和规范秩序,打击医保违规违法行为”为主题的医保反欺诈“亮剑”行动。一年来,通过智能监管、“拉网式”巡查等手段,揪出一批医保蛀虫。截至目前,全市查获重点医保欺诈案件8起,抓获讯问违法犯罪嫌疑人36名,刑拘5人,逮捕13人。

一、一年筛查70余万人次

“一卡在手、全家享用”、“卡虫”团伙倒卖药品……医保欺诈行为花样繁多,愈发隐蔽,医保基金监管成了普遍性难题。为此,我市运用医保智能监管系统,开展医保日常行为筛查,及时发现医保违规违法线索。据了解,日常筛查重点盯紧三方面行为。对参保患者就医行为进行全面筛查,将单次结报大金额及单人高频次的就医结算行为作为重点,共筛选2015年至2016年度门诊单次医疗费用500元以上、年度费用累计5000元以上的人员3.23万人,10.21万人次;年度累计住院费用5万元以上的人员7800余人,出院1.57万人次。对定点医疗机构的医疗服务行为进行重点筛查,通过医保智能监控系统抽查市区15家二级及以上医疗机构的门诊处方和住院费用清单,累计抽查门诊就诊记录10.82万条,住院费用清单1.2万份。并对定点零售药店的售药行为开展针对性筛查,重点检查是否存在以药换药、以药换物等情况,共筛查刷卡记录5.21万条。

与智能监管同步,开展常态化巡查。各级人社部门联合医保行政、医保监管、医疗系统专家、公安等多方力量组建专业稽核队伍,分批分片开展社区医院及定点药店巡查。同时建立随机抽查对象和执法检查人员名录库,进行交叉“双随机”检查。

“亮剑”行动取得阶段性成效。一年来,全市共筛查23万多人、70多万人次,抽查门诊记录10.82万条、住院费用清单1.2万份,核查药店刷卡记录5.21万条,约谈定点医药机构18家,筛查清理定点医师174人。

二、四方面违法行为曝光

谁在动我们的“救命钱”?“亮剑”行动让违法违规行为曝光,从中发现四方面突出问题:空刷卡,骗取结算人头指标;虚开项目,诈取医保基金;虚假住院,欺诈医保基金;贩卖药品,套取医保基金。

指标监管发现,2016年市区门诊单次费用(不含诊疗费)小于等于10元的就诊人头为6.6万人、15.98万次,大多为医疗机构“空刷卡”骗取医保结算人头指标。特别是一些社区医疗机构存在重复就诊、空刷门诊、空刷住院等违规问题。经查,许某等8人收集社保卡1000余张,长期与某社区医疗机构串通通过“空刷卡”、虚开医疗项目等方式欺诈医保基金。目前,该案涉案人数12人,逮捕9人,取保候审3人。

巡查发现,部分医疗机构对参保人员住院指征掌控不严,有提供虚假证明办理住院、冒用他人医保卡住院等骗取住院“人头”欺诈医保基金的行为。市民刘某在2013年至2016年间,通过重复门诊,多频次同一天在多家医疗机构循环配药、检查、住院等形式欺诈医保基金。目前,该案涉案人数8人,取保候审1人。

贩卖药品也成了一些人获利的途径。安徽人刘某长期在镇勾结相关参保人员,回收医保骗开来的药品进行贩卖获利,并在市区承租民房,专门作为药品分包、储存的仓库。其他涉案人员陈某等人利用身边好友关系收集社保卡,在市区17家医疗机构虚假开药。目前,该案涉案人数8人,刑拘5人,取保候审2人。

据悉,目前人社部门正积极配合公安部门对典型案件进行全力侦查,并对欺诈的医保基金开展追缴工作。

三、骗取医保基金可入刑

在严打医保欺诈案中可见,一些参保市民的法律意识淡薄,如有的人为获取小利,随意出借社保卡。市人社局相关负责人介绍说,《中华人民共和国社会保险法》规定,以欺诈、等其他手段骗取社会保险待遇,构成犯罪的,依法追究刑事责任。2014年,全国人大常委会通过《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》,明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”也就是说,诈骗医保基金3000元以上,即触犯刑法,最高可判处十年以上有期徒刑。另根据刑法第280条第3款,伪造、变造、买卖居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件的,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利,并处罚金;情节严重的,处三年以上七年以下有期徒刑,并处罚金。

而去年出台实施的《江苏省社会保险基金监督条例》则明确了政府各部门的监督责任和骗保处罚方式。根据条例,有关单位及其工作人员或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出或者骗取社会保险待遇的,应当退回骗取的金额,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。需要注意的是,参保人员出借、借用医保卡骗取医保待遇,均属于欺诈医保基金,轻则处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款、暂停医保待遇3个月至1年并记入个人诚信档案,重则触犯刑法。

人社、公安部门提醒广大市民,欺诈医保基金已经入刑,随着相关法律法规以及制度的不断完善,欺诈医保基金已成为国家法律、法规明确的“高压线”,千万触碰不得,切不可因为蝇头小利,悔恨终生。

(全媒体记者 沈春来 全媒体通讯员 袁增耀 陈镇)

编辑：阿奎

（作者：沈春来)