扬中“五大行动”织密医保基金监管安全网

今日镇江讯  以打造省级医保基金监管示范工程为引领,江苏扬中认真落实基金监管“零容忍、高压态势、全覆盖”的总体要求,坚持标本兼治原则,重点实施基金监管“五大行动”,全面打造360度全方位无缝监管体系,织密扎牢基金监管“安全网”,牢牢守护好参保群众的每一分“救命钱”。

营造氛围,深入开展“两同四不”实践行动

扬中医疗保障局开展“两同四不”实践活动,营造“共同守护基金安全、共同呵护人民健康”和“不混用、不浪费、不受贿、不骗保”的浓厚氛围。在“扬中医保”及两家二级医院微信公众号上开设专栏,以信息发布、系列报道、案例曝光等形式,宣传法规政策、举报电话和举报奖励办法以及欺诈骗保典型案例等。深入各定点医疗机构开展规范使用医保基金自查自纠,结合镇江市医疗服务价格手册及负面清单,通过宣讲政策法规、查看门诊刷卡记录及收费目录、调阅住院病历及收费清单、面对面交流等方式,主动帮助定点医疗机构梳理医保管理中的风险漏洞,促进医疗机构高质量发展。

精细管理,常态化开展基金“网格化”监管行动

按照方便管理、地域相邻的原则,扬中将全市定点医药机构精细划分为6个网格区块,实行“带队领导+业务骨干”包片包抓监管机制。在工作中,扬中坚持统筹安排、分类实施、责任到人,通过定员、定格、定责、定任务,对定点医药机构医保基金管理使用情况进行常态化监督检查,开展业务指导和管理服务。扬中对定点医药机构开展内部巡查,对发现的问题及时纠正并上报;参保人一旦发现违规行为后可拨打投诉举报电话;医保部门对发现的各类违法违规行为依法依规进行处理,构建政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管模式。医保部门结合网格化监管情况进行分类汇总,对检查发现的违法违规行为以及收集到的问题线索,第一时间进行核查处理,情形严重的公开曝光,形成高压态势。

规范整治,重点实施“解剖科室小麻雀”专项行动

扬中医保局研究制定《开展“解剖科室小麻雀、基金监管零容忍”专项行动实施方案》,从今年9月份开始,每季度聚焦定点医疗机构的一个部门(科室),通过两年时间实现全市定点医疗机构科室全覆盖。综合利用大数据筛查、日常巡查、重点检查等多种手段,全面查找医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节,进一步完善相关制度和流程,提高医保基金使用绩效,切实压降参保群众就医经济负担。首战聚焦医疗机构康复科、口腔科,医保稽查人员深入临床一线,查看康复训练仪器设备、患者就诊记录、收费项目目录,调阅住院病历、收费清单,并进行现场询问,同时利用大数据筛查、重点检查等手段,查深查细医疗机构医保违法违规行为。

综合研判,锚定大额费用“动态监测”行动

今年以来,扬中在公立医疗机构开展医疗服务项目价格监测,公立医疗机构每季度上报上季度发生医疗服务项目累计数量和累计金额各前十名,稽查科结合填报数据综合分析研判,动态掌握医保基金使用方向,并对可疑数据进行核查,及时发现问题、快速处理。通过动态监测,建立以合理成本、尊重劳动价值和促进绩效纵深改革为基础的医疗服务价格动态调整机制,进一步提高医保基金使用绩效。

压力传递,全方位开展“线上+线下”培训行动

扬中为推动医保政策落地见效,坚持面对面培训与线上视频培训相结合。在工作人员中持续开展“周一我来讲”“周二小课堂”讲学活动,一周一主题,全员参与、轮流主讲,提升干部职工的业务能力和综合素养;在两定医药机构中开展专题培训、跟踪指导和上门辅导,分析医保基金监管面临的严峻形势,结合典型案例剖析常见的违法违规违约行为;组织定点医药机构参加省、市医保基金监管系列“云培训”,各业务科室围绕解读两定医保服务协议、医疗服务价格管理政策等,录制医保政策培训视频7个,并发送给定点医药机构自主学习,切实规范医药服务行为。(通讯员 朱丹)

编辑:陈路

审核:杨佩佩

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