◎朱 政

为延续医保监管的高压态势，树立医保执法权威，增强基金监管力度，句容市医疗保障局突破传统的医保协议处罚的监管模式，通过创新摸索赢得了医疗保障领域行政执法工作的先机，做出了镇江市范围内首例医保领域行政处罚。

医保领域行政处罚存在上位法不明确、协议处理和行政处罚界限不明、违法金额难以核实等现实困难。在机构改革医保局新成立的大背景下，在医保领域还没有统一执法文书的情况下，句容市医保局通过学习借鉴、修改运用执法文书标准模板，不断摸索和规范行政执法程序，规范医保信用管理体系。目前，句容市医疗保障局共行政执法4例，其中2例为参保群众举报基层定点医疗机构的骗保行为，2例为现场检查发现的违规情形，追回涉案本金43.68万元，罚没87.36万元。医保定点医药机构维护基金安全的法治意识增强，有法必依的法律遵从度显著提高，医保监管的高压态势不断形成。

句容市医保局在摸石过河的基础上，及时总结经验，搭建了一套行政执法配套制度，规范行政执法行为，完善医保行政执法流程。一是句容医保局依据三定方案职责划分，创新性地明确实际操作过程中的部门监管职责、行政执法线索来源、行政处罚调查和审核程序以及重大行政处罚会办制度和程序、形成处罚的分级管理等制度。二是建立了医保执法流程操作规范，以及举报受理流程操作规范、内部线索移交规范，落实举报奖励领取办法。三是根据信用办要求建立健全行政执法公示程序，通过落实《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，推进信用联合惩戒，增强执法权威，提高社会维护基金安全的诚信体系建设。

为了织牢医保监管密网，提高行政执法的公平性、公开性、专业性、权威性，句容市医保局还与司法、纪委、卫健等相关部门形成紧密型执法联动。句容医保局率先与纪委派驻组进行工作协同，实现执法“三个”同步，在源头与纪检监察部门联合办案，执法全过程参与，保证执法过程公正透明，执法程序严格落实。同时，建立健全句容市服务医师积分管理制度并创新采用与卫健结果互认的方式实现联动管理。还通过行业推荐，组建了医疗专家库，参与到违规结果认定等行政执法程序，使行政处罚会办制度的落实得到支撑。

据医保局党组书记、局长欧红卫介绍，句容医保局通过聚焦更具规范的执法程序、更具准度的执法策略、更具法度的执法依据，加强医疗保障行政执法工作创新力度，提高行政执法的权威性、公开性、公平性，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，以医保法治“跑起来”的姿态贯穿始终，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会共同参与医保监管的良好氛围。

（作者单位：句容市医疗保障局）